Indledning
Denne artikel omhandler mulighederne for at få nødvendig og tilstrækkelig information om igangsættelse af fødslen, og hvordan man selv sikrer sig indflydelse på beslutningsprocesser. Det gør man blandt andet ved at stille spørgsmål og forlange svar. Hvis man får svar, som ikke svarer tilfredsstillende på spørgsmålet, kan man blive nødsaget til at stille spørgsmålet igen. Vi vil beskrive de gavnlige og skadelige effekter ved at sætte fødslen i gang samt en række forslag til spørgsmål, som du skal have svar på, før du selv er i stand til at tage stilling til, om du ønsker at få din fødsel sat i gang. Artiklen vil endvidere beskrive de lovmæssige rettigheder, man har som ”patient” i det danske sundhedsvæsen i forhold til at få information om undersøgelser og behandlinger. Derefter beskriver vi en model for fælles beslutningstagning, som kan tilgodese de lovmæssige rettigheder, og at du sammen med sundhedspersonalet tager et valg som alle efterfølgende bakker op om.
Hvornår går man i naturligt i fødsel?
Mennesket er den art med størst variation på, hvornår man spontant går i fødsel. Denne variation er omkring 4 uger og den fastsatte terminsdato er en anslået midter-dato på denne periode. Stor variationsmulighed er evolutionært og et smart træk for mennesket. Vi føder nemlig i modsætning til andre pattedyr et meget skrøbeligt afkom, og derfor skal fødslen kunne foregå, når kvinden er i trygge og ufarlige rammer. Man ved, at tidspunktet for de spontant indsættende veer normalt sker i et samspil mellem mor og barn, når begge er parate. Denne parathed påvirkes ud over de trygge rammer også af en genetisk disposition til, hvor længe graviditeten varer. Den varer oftere længere, hvis barnet ikke er så stort i midten af graviditeten, hvis den gravide kvinde eller mormoren tidligere har været sen til at gå i fødsel, eller hvis den gravide kvinde er overvægtig. [1,2].
Hvad er rationalet for igangsættelser?
Da man opfandt igangsættelsesmidler i 1950-60érne var det med et ønske om at kunne afslutte graviditeter, hvor enten moderen eller barnet var truet af den fortsatte graviditet [3]. Igangsættelser har gennem tiderne reddet mange kvinder, hvor graviditeten var en stor belastning (ex. ved hjertesygdomme) eller børn, hvor livet i livmoderen var mere udfordrende end livet udenfor (ex. ved dårligt fungerende moderkage). Vi har dog særligt de sidste 15 år ændret vores dagsorden. Vi lever i dag i det, vi kalder risiko-samfundet med en meget stor fokus på risici og med en lavere tærskel for, hvad vi betegner som værende risikabelt eller farligt [4]. Man igangsætter nu derfor ikke alene, hvis mor eller barn lider under den fortsatte graviditet, men i langt højere grad også på en hypotetisk risiko. Altså man igangsætter på et tidspunkt, hvor hverken mor eller barn fejler noget, men fordi de har en risiko for at komme til at lide eller være truet på et senere tidspunkt. Det kan eksempelvis være, når man igangsætter rutinemæssigt på mors alder, eller fordi graviditeten er 10-12 dage over den gennemsnitlige terminsdato (men fortsat ligger inden for den normale grænse/variation). Studier finder, at omkring 25-50% af alle igangsættelser mangler en medicinsk begrundelse, og der sker derfor en høj grad af overbehandling [5,6]
Hvorfor kan det være en god ide at igangsætte?
Som nævnt ovenfor er der tilstande, hvor man har god viden om, at igangsættelsen kan give bedre udfald for mor eller barn end ved at forholde sig afventende. I de tilfælde vil en igangsættelse klart være at foretrække trods mulige bivirkninger. Og står valget mellem igangsættelse eller et planlagt kejsersnit, er igangsættelsen det bedste alternativ. Ve-arbejdet og den vaginale fødsel har nemlig en række kort- og langsigtede fordele for både mor, barn og kommende graviditeter i forhold til et kejsersnit.
Hvorfor kan det være problematisk at igangsætte?
At få igangsat fødslen kan betegnes som ” One of the most drastic ways of intervening in the
natural process of pregnancy and childbirth“ [1, s.375]. Det eneste indgreb, der bryder mere ind i den naturlige proces, er det planlagte kejsersnit.
De medicinske metoder, vi anvender, er normalt enten Angusta (prostaglandin) eller Syntocinon (ve-stimulerende drop). Disse præparater har begge bivirkninger som eksempelvis overstimulation af livmoderen (vestorm), som rammer 1-10%, iltmangel hos barnet (1-10%), blødning efter fødslen (>10%), grønt fostervand (1-10%) og i sjældne tilfælde også bristning af livmoderen (hyppigheden ukendt) [8,9]. Sidstnævnte kan være livstruende for begge parter. Ballonkateteret er en anden metode, hvor livmoderhalsen bliver presset både inde- og udefra med en lille ballon. Denne metode er cirka lige så effektiv og har samme slags bivirkninger. Bivirkningerne er dog reduceret til en trediedel [10]. Samlet skal man overveje, om igangsættelsen er så vigtig, at der er en rimelig og acceptabel balance mellem de gavnlige og skadelige virkninger. I tilfælde af at mor eller barn er truet af den fortsatte graviditet, er dette valg nok ikke så svært. Men hvad med de tilfælde, hvor mor og barn er sunde og raske, men statistisk har en risiko for på et senere tidspunkt at blive påvirket? I de tilfælde udsættes en rask gruppe for et indgreb, der kan have skadelige virkninger. Og måske er risikoen i nogle tilfælde større ved indgrebet end den tilstand, man søger at forhindre.
Vil igangsættelsen lykkes?
Det kan vi jo af gode grunde ikke svare på. Men vi ved, at jo tidligere man igangsætter, jo større er risikoen for, at man ikke responderer på igangsættelsesmidlerne. Kroppen er simpelthen oftere ikke klar til at reagere på de behandlinger, vi udsætter den for. Man kan forestille sig en graviditet som en trappe, hvor det hormonelle samspil mellem mor og barn gradvis modnes, hvorved man stiger op ad trappen som fødslen nærmer sig. Når man er på toppen af trappen, spiller alle hormoner sammen på en sådan måde, at veerne starter. Trappebilledet kan forklare, hvorfor nogle er sværere at igangsætte end andre. Jo længere tid før man ville været gået i gang af sig selv, jo længere nede ad trappen er man som oftest – og jo sværere er det at igangsætte. Når man igangsætter fødslen, prøver man så at sige at stige hurtigere op ad trappen end det naturligt ville have forekommet. De hormoner, man giver den gravide, hjælper hende gradvist op ad trappen. Derfor varer igangsættelser ofte flere dage, hvor man løbende indtager hormoner. Ved ballonkateteret stresses kroppen til selv at danne disse hormoner hurtigere end den naturlige proces.
Derfor er igangsættelser før termin oftest sværere og ender langt oftere i kejsersnit, da behandlingen ikke formåede at bringe kvinden hele vejen op ad trappen. Men selv over terminsdatoen kan igangsættelser være svære, hvis kvinden stadig har brug for mere tid til den spontane proces. En undersøgelse af livmoderhalsen give et praj om, hvor ”langt nede af trappen man er”. Er livmoderhals og –mund fast at mærke på, og er man ikke er begyndt at åbne sig, kan det tyde på, at hverken mor eller barn er tæt på at være parate. Trappen er som regel længere for førstegangsfødende, der har brug for længere tid til at gå spontant i fødsel, og som også under selve fødslen har brug for mere tid til at afkorte livmoderhals og åbne livmodermunden. Det er derfor langt lettere at igangsætte en flergangsfødende, der oftere responderer på behandlingen.
Hvis man er i en situation, der på forhånd ser ud til at have dårlige odds for en vellykket igangsættelse, vil det derfor være en god ide at afvente yderligere, så kroppen får tid til at komme længere op ad trappen af sig selv. Vel at mærke i en afvejning af, hvorfor igangsættelsen er på tale. Her vil afventen øge chancen for enten at gå spontant i fødsel, eller at man får succes med igangsættelsen. [11].
Og hvad gør man så, når igangsættelse kommer på tale?
I henhold til retten til informeret samtykke og i ønsket om at lave en fælles beslutningstagning omkring igangsættelser er det derfor meget vigtigt, at I har overvejet fordele og ulemper.
Det informerede samtykke er beskrevet i Sundhedsloven, og det fremgår heraf, at personer som får tilbudt undersøgelse eller behandling skal have mulighed for at tage stilling på baggrund af “fyldestgørende” information, som skal omfatte effekt, bivirkninger, mulige alternativer til det foreslåede, komplikationer, konsekvenser af ingen behandling m.v. [12, LBK nr 1286 af 02/11/2018]. På det informerede grundlag kan du give samtykke til den foreslåede behandling, enten mundtligt eller stiltiende, afvise behandling eller vælge et alternativ til den foreslåede behandling. Du har ifølge loven mulighed for at frabede dig information og dermed blot modtage den behandling, som sundhedspersonalet anbefaler. Det er sundhedspersonalet, som på eget initiativ skal tilbyde dig informationen. Informationen kan ske mundtligt, men også gerne skriftligt.
Med dette i erindring vil det derfor være en god ide, at du i mødet med læge eller jordemoder stiller spørgsmål ud fra remsen FRAN [13]
F-fordele: Hvilke fordele er der for mig/ mit barn ved at blive igangsat. Altså hvor stor er risikoen for mig/ mit barn, hvis jeg vælger igangsættelsen i forhold til, hvis jeg ikke vælger igangsættelsen. Her er det vigtigt at få absolutte tal. Eksempel: hvor mange kvinder skal igangsættes for at undgå, at et barn dør.
R-risici: Hvilke risici er der for mig og mit barn ved at blive igangsat. Bed igen om absolutte tal: Eksempelvis: Hvor mange skal igangsættes før et barn påføres iltmangel af behandlingen. Hvor stor er risikoen for at jeg, med min historie, ender i et kejsersnit pga. igangsættelsen?
A- Alternativer: Hvilke alternative muligheder er der. Er der andre forsvarlige behandlingsmuligheder, herunder at behandle på et senere tidspunkt?
N- Nej til behandling: Hvilke risici er der forbundet med ikke at tage imod tilbuddet om behandlingen. Igen bed om absolutte tal.
En model for fælles beslutningstagen
Baggrunden for den model vi i dag har for fælles beslutningstagning tog sin begyndelse, da det evidensbaserede sundhedsvæsen holdt sit indtog i det danske sundhedsvæsen i begyndelsen af 1990´erne. David Sackett [14] beskriver, at det evidensbaserede sundhedsvæsen skal inddrage den bedst eksisterende evidens, klinikerens faglige skøn og patientens ønsker og værdier. Det betyder, at patientens præferencer og ønsker medtages og inddrages i den samlede vurdering, ikke som et vedhæng, men som en væsentlig del af det samlede beslutningsgrundlag. Det er således ikke sundhedspersonens præferencer, der skal lægges til grund for den beslutning, som tages i forhold til undersøgelse eller behandling.
Fælles beslutningstagen er ofte beskrevet som en model for hvordan sundhedspersonalet inddrager patient og pårørende i beslutninger om undersøgelser og behandlinger. Eftersom det er dig, der ejer situationen og er den, som er gravid, skal føde og måske have fødslen sat igang, er det mere relevant at vende det om til, at det er dig, som inviterer og inddrager de sundhedsprofessionelle i din situation og i beslutningstagningen. Som grund for modellen ligger, at sundhedsprofessionelle, patienter og pårørende betragter hinanden som partnere, som ud fra hvert deres perspektiv bidrager til og samarbejder om en beslutning for behandling.
Den fælles beslutningstagning bygger på, at du skal modtage den behandling, som er i overensstemmelse med dine ønsker og værdier. Den bedst tilgængelige evidens skal også indgå i beslutningstagningen, men fordi den bedst tilgængelige evidens ikke altid er stærk evidens, så er evidensbaseret medicin ikke en opskrift eller en kogebog for, hvordan behandling skal foregå. Det vil tilsidesætte dine ønsker, værdier og sætte dig uden for indflydelse. Der skal foretages en afvejning mellem gavnlige og skadelige effekter af behandlingen, og dette skal sammenholdes med dine værdier og ønsker og den konkrete situation samt det kliniske skøn.
Der er nogle grundregler for fælles beslutningstagning:
- Både kvinden og den sundhedsprofessionelle skal være aktive i beslutningstagningenBegge parter skal dele deres viden
- Begge parter skal dele deres præferencer
- Og parterne skal nå til enighed
Som udgangspunkt er det dig som inviterer de sundhedsprofessionelle ind i din verden og ikke de sundhedsprofessionelle, som inviterer dig i deres verden.
Der er nogle grundregler for fælles beslutningstagning:
- Både kvinden og den sundhedsprofessionelle skal være aktive i beslutningstagningen
- Begge parter skal dele deres viden
- Begge parter skal dele deres præferencer
- Og parterne skal nå til enighed
Som udgangspunkt er det dig som inviterer de sundhedsprofessionelle ind i din verden og ikke de sundhedsprofessionelle, som inviterer dig i deres verden.
Der er nogle trin i fælles beslutningstagen som omfatter følgende:
- at invitere kvinden / parret til at deltage i beslutningsprocessen
- at sundhedspersonen præsenterer de muligheder, der er, og informerer om fordele og ulemper
- afbalanceret information om gavnlige og skadelige virkninger
- kvinden / parret skal have mulighed for at evaluere mulighederne i forhold til præferencer og værdier
- afklare, hvis der behov for det, og tage en beslutning
- støtte kvinden i beslutningen og i gennemførsel af beslutningen.
Referencer
[1] Morken NH, Melve KK, Skjaerven R. Recurrence of prolonged and post-term gestational age across generations: maternal and paternal contribution. BJOG 2011;118:1630–5. doi:10.1111/j.1471-0528.2011.03154.x; 10.1111/j.1471-0528.2011.03154.x.
[2] Arrowsmith S, Wray S, Quenby S. Maternal obesity and labour complications following induction of labour in prolonged pregnancy. BJOG 2011;118:578–88. doi:10.1111/j.1471-0528.2010.02889.x; 10.1111/j.1471-0528.2010.02889.x.
[3] Osler M. Fødselshjælpens historie. København: Københavns Universitet; 2002.
[4] Niklasson G. Sundhed, menneske og samfund. 1.udgave. Frederiksberg: Samfundslitteratur; 2013.
[5] Ananth C V, Wilcox AJ, Gyamfi-Bannerman C. Obstetrical Interventions for Term First Deliveries in the US. Paediatr Perinat Epidemiol 2013;27:442–51. doi:10.1111/ppe.12068; 10.1111/ppe.12068.
[6] Ekeus C, Lindgren H. Induced Labor in Sweden, 1999-2012: A Population-Based Cohort Study. Birth 2016;43:125–33. doi:10.1111/birt.12220 [doi].
[7] Enkin MW, Keirse MJ, Neilson J, Crowther CA, Duley L, Hodnett ED, et al. A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth. 1st ed. Oxford: OUP Oxford; 2001.
[8] Lægemiddelstyrelsen. Produktresume Cytotec, Pfizer n.d.
[9] Syntocinon, injektionsvæske, opløsning 10 IE-ml n.d.
[10] Chen W, Xue J, Peprah MK, Wen SW, Walker M, Gao Y, et al. A systematic review and network meta-analysis comparing the use of Foley catheters, misoprostol, and dinoprostone for cervical ripening in the induction of labour. BJOG An Int J Obstet Gynaecol 2016;123:346–54. doi:10.1111/1471-0528.13456.
[11] Clark SL, Miller DD, Belfort MA, Dildy GA, Frye DK, Meyers JA. Neonatal and maternal outcomes associated with elective term delivery. Am J Obstet Gynecol 2009;200:156.e1-156.e4. doi:10.1016/j.ajog.2008.08.068.
[12] Sundhedsministeriet I. Sundhedsloven 2010;LBK nr 913.
[13] Buckley SJ. Gentle birth, gentle mothering. 1.ed. New York: Berkeley; 2009.
[14] Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71–2.